AMS Академия
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТЗЫВЕ СОГЛАСИЯ
Форма для прекращения обработки и/или распространения персональных данных
| Кому | ООО «Клиника речевой неврологии и абилитации» (бренд AMS Academy), ОГРН 1180571001082, ИНН 0571012096 |
| Адрес / email | 367013, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Даниялова, д. 67; email для обращений по персональным данным — amsacademy@mail.ru |
| От кого | Ф.И.О. _____________________________________________ |
| Контакты | телефон _______________________ email _______________________ |
| Представитель | Ф.И.О. и основание полномочий _____________________________________________ |
| Согласие / курс | от «____» ____________ 20____ г.; _____________________________________________ |
| Отметка | Требование |
|---|
| ☐ | отзываю согласие на обработку персональных данных полностью |
| ☐ | отзываю согласие частично — данные/цели: _____________________________________________ |
| ☐ | требую прекратить передачу и распространение персональных данных |
| ☐ | отзываю согласие на фото-, аудио- и видеосъёмку и использование материалов |
| ☐ | прошу уточнить, заблокировать или уничтожить данные: _____________________________________________ |
Прошу. Прекратить обработку в части, не имеющей самостоятельного законного основания, удалить или уничтожить соответствующие данные в установленные законом сроки и уведомить меня о результате.
Понимаю. Отзыв не прекращает обработку, необходимую для исполнения закона, договора, обязательных сроков хранения и защиты прав; не влияет на законность ранее выполненной обработки.
Подтверждение и подпись
«____» ____________ 20____ г.
ПодписьФамилия, имя, отчество полностью
Служебная отметка оператора
| Получено | «____» ____________ 20____ г., входящий № _______________ |
| Решение / ответ | |