| Оператор | ООО «Клиника речевой неврологии и абилитации» (бренд AMS Academy), ОГРН 1180571001082, ИНН 0571012096 |
| Субъект ПД | Ф.И.О. _____________________________________________ |
| Контакты | телефон _______________________ email _______________________ |
| Представитель | Ф.И.О. и основание полномочий _____________________________________________ |
Цель. Информирование о деятельности AMS Academy, мероприятиях, участии слушателя и результатах обучения.
| Разрешаю | Данные |
|---|---|
| ☐ | имя / Ф.И.О.: ☐ только имя ☐ имя и первая буква фамилии ☐ полностью |
| ☐ | должность, специальность, место работы, город |
| ☐ | факт участия, программа, результат обучения, согласованный текст отзыва |
| ☐ | изображение и/или голос — только при отдельном согласии на съёмку |
| Разрешаю | Ресурс |
|---|---|
| ☐ | официальный сайт: _____________________________________________ |
| ☐ | официальные страницы/каналы: _____________________________________________ |
| ☐ | печатные материалы, презентации и записи мероприятий Академии |
Условия. Неотмеченные данные и ресурсы не разрешены. Дополнительные запреты: _____________________________________________.
Срок и отзыв. Действует до «____» ____________ 20____ г. либо до отзыва. Требование о прекращении распространения направляется по адресу 367013, Республика Дагестан, г. Махачкала, ул. Даниялова, д. 67, или email amsacademy@mail.ru.