AMS Академия
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ
Согласия на обработку персональных данных оформляются отдельно
| Руководителю | ООО «Клиника речевой неврологии и абилитации» (бренд AMS Academy) |
| От заявителя | Ф.И.О. _____________________________________________ |
| Статус | ☐ обучающийся ☐ родитель / иной законный представитель |
1. Сведения
| Обучающийся | Ф.И.О. _____________________________________________ |
| Дата рождения | «____» ____________ 20____ г. |
| Телефон / email | _____________________________________________ |
| Представитель | Ф.И.О. и основание полномочий _____________________________________________ |
2. Программа
| Наименование | _____________________________________________ |
| Форма | ☐ очная ☐ очно-заочная ☐ заочная / дистанционная |
| Объём / период | _______ часов; с «____» __________ 20____ г. по «____» __________ 20____ г. |
Прошу. Зачислить указанного обучающегося на выбранную программу после выполнения условий приёма, заключения договора и оплаты, если они предусмотрены.
Подтверждаю. Сведения достоверны; с программой, сроками, стоимостью и правилами обучения ознакомлен(а). Настоящее заявление не является согласием на обработку или распространение персональных данных.
Подтверждение и подпись
«____» ____________ 20____ г.
ПодписьФамилия, имя, отчество полностью